Данъчният списък не променя задължителното покритие на здравните планове, казва директорът на ANS

Решение на Втори състав на Върховния съд (STJ) установи, че списъкът със задължителните процедури за покритие на Националната здравна агенция (АНЗ) е изчерпателен, тоест изисква обхващане само на лечения и събития от списъка.

Въпреки това колегиалният екип на STJ определи параметри за плановете за заплащане на процедури, които не са предвидени в списъка, в изключителни ситуации, като например при терапии с медицинска препоръка, без терапевтичен заместител в списъка и които имат доказателство за технически органи и одобрение на институции, които регулират сектора.

Бенефициентите могат да се консултират с процедурите, които са включени в списъка на ANS в раздел „Потребителско пространство“. В позицията, наречена “Какво трябва да покрива вашият план”, потребителят може да се консултира за задължително покритие, информираха от АНС.

В момента списъкът със задължително покритие, изготвен от ANS, вече е изчерпателен по силата на Закон 9,961/2000, което означава, че здравните процедури и събития в този списък не могат да бъдат отричани от операторите, под заплаха от глоба или комерсиализация на плановете спряно.

От гледна точка на ANS няма промяна, каза главният изпълнителен директор Пауло Ребело. „Агенцията винаги е работила със списък със здравни процедури и събития със задължително покритие за регулирани здравни планове (сключени след влизането в сила на Закон № 9.656/1998 или адаптирани към закона). Проверката на агенцията винаги е била базирана на спазването на съдействието, предвидено в списъка и в договорите”.

Rebello също така подчерта, че операторите не могат да предлагат по-малко от списъка, но могат да включват допълнително покритие, надлежно установено в договора.

Сливания

Според Rebello ANS систематично подобрява процеса на актуализиране на списъка, за да го направи по-гъвкав и достъпен, както и осигурява широко социално участие „и дава приоритет на безопасността на процедурите и здравните събития, включени, въз основа на какво е най-съвременна в оценката на здравните технологии (HTA), като се стреми към здравето, основано на доказателства“.

Той съобщи, че списъкът включва 3365 процедури, включително консултации, прегледи, терапии и операции, които обхващат всички заболявания, изброени от Световната здравна организация (СЗО). Срокът за разглеждане на списъка, който беше две години, вече е съкратен.

Потокът от подаване на предложения за включване на процедурите в списъка стана непрекъснат, както и анализът на предложенията. „Само тази година вече са направени шест актуализации, като са включени шест прегледа и 14 лекарства или вече са включени нови индикации за употреба на лекарства“.

Според Rebello ролята на ANS осигурява правна сигурност на сектора, като определя какво трябва да се предложи на бенефициентите и позволява актюерското изчисление, което определя цената на плановете. „Освен това, без да има документирани ефективните задължения на здравните планове, ANS няма да може да приеме точно своите регулаторни действия, като проверка на покритието, събиране на възстановяване на суми към Единната здравна система (SUS), дефиниция на граници на платежоспособност и ликвидност на операторите и много други действия”, обясни той.

В допълнение към липсата на стандартизиране на покритието, Rebello каза, че образцовият характер на списъка, тъй като не осигурява предвидимост по отношение на процедурите и събитията, които могат да бъдат използвани, ще доведе до увеличаване на сумите, начислявани от операторите като начин за поддържане устойчивостта на техните портфейли. .

аутизъм

Той информира, че разстройства като аутизма се лекуват от здравни планове, въз основа на списъка с процедури за ANS. „Настоящият списък включва няколко процедури, които имат за цел да осигурят мултидисциплинарна грижа за бенефициенти с разстройство от аутистичния спектър (ASD), които имат задължително покритие, след като са посочени от лекуващия лекар на бенефициента, при условие че са изпълнени критериите на всички насоки за употреба. ”

От 12 юли миналата година ползващите частни планове с ASD имат достъп до неограничен брой сесии с психолози, ерготерапевти и логопеди за лечение на аутизъм, в допълнение към неограниченото покритие, което вече беше гарантирано за сесиите. с физиотерапевти. Следователно броят на сесиите ще бъде този, посочен от лекуващия лекар на пациента.

Ребело обясни, че има няколко начина за подход към ASD, от индивидуални, извършвани от професионалисти, обучени в конкретна област, до такива, съставени от мултидисциплинарни грижи. „По тази причина ANS подчертава, че покритието на тези пациенти се установява в списъка чрез консултации или сесии с лекари, психолози, логопеди, трудотерапевти и физиотерапевти, като оставя на професионалистите да изберат най-подходящия метод, в зависимост от по делото”.

Вижте също:

Правосъдие

На въпроси от правен характер отговори STJ, чрез пресцентъра си. Един от въпросите беше за хора, които в момента се лекуват, които не са в списъка на ANS и които в повечето случаи са получени чрез съдебно решение. Въпросът беше дали лицето губи помощта или правото, придобито със съдебното решение, все още е валидно.

„Съгласно решението на Втора секция, в няколко ситуации е възможно съдебната власт да определи, че планът гарантира на бенефициента покритие на процедура, която не е предвидена от регулаторната агенция, в зависимост от технически критерии и демонстрация на необходимостта и уместност на лечението”, отговори той. STJ. Съдът обаче подчерта, че е „необходимо да се оцени конкретният случай и не е възможно да се отговори по общ начин“.

Друг въпрос, на който отговори STJ, беше дали решението на STJ, че ролята на ANS е изчерпателна, може да консолидира нова съдебна практика по въпроса и да служи на по-ниските съдилища. Според съда решението стандартизира разбирането по темата в STJ и служи като ръководство за други инстанции на бразилското правосъдие относно това как трябва да бъде тълкуването в бъдещи решения.

регистрирайте се на Импулс и получавайте седмично обобщение на новините, които движат джоба ви – по лесен за разбиране начин:

Прочетете още:

Add Comment